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撰文 | 师春焕
消化道出血是消化系统常见急症，医生在值班时，经常会遇到消化道出血的患者，或者在非消化科的科室也会遇到突发消化道出血的患者，此时应该如何处理呢？了解消化道出血的科学诊疗非常重要。
消化道出血有何临床表现？又该如何治疗呢？我们一起来了解一下吧！
一、消化道出血常见类型和病因[1]
▌1、：屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆道出血等称为上消化道出血。
①溃疡相关性：胃溃疡、十二指肠溃疡（占50%-70%）；
②血管性疾病：食管胃底静脉曲张（门静脉高压）；
③肿瘤性病变：、胃淋巴瘤；
④急性黏膜病变：应激性溃疡、药物性损伤（NSAIDs）；
⑤其他：胆道出血、胰腺疾病等。
▌2、下消化道出血：屈氏韧带以下的空、回肠和结、直肠出血称为下消化道出血。
①肿瘤性：结直肠癌、息肉；
②血管性：血管畸形、憩室出血；
③炎症性：、克罗恩病；
④感染性：肠结核、阿米巴痢疾；
⑤机械性：肛裂、内痔等。
二、临床表现特征[2-4]
▌1、上消化道出血典型表现
①呕血：咖啡渣样（陈旧性）或鲜红色（活动性）；
②黑便：柏油样便（出血量>50ml）；
③腹痛：疼痛类型多样，可伴腹胀、恶心、呕吐等；
④贫血表现：乏力、头晕、面色苍白。
▌2、下消化道出血特征
①血便：鲜红色（直肠、乙状结肠）或暗红色（右半结肠）；
②黏液脓血便：常见于炎症性肠病；
③排便习惯改变：腹泻与便秘交替；
④腹部体征：局部压痛、包块；
⑤里急后重：常见于直肠病变，患者有排便不尽感。
三、检查项目[5,6]
▌1、实验室检查
①血常规：血红蛋白、血细胞压积和血细胞比容可反映贫血程度，评估失血量；
②凝血功能：判断出血情况严重程度，排除凝血障碍导致的出血；
③血尿素氮：上消化道出血时尿素氮升高较常见，持续或再次增高提示活动性出血；
④其他：血型检查、检测潜在感染指标（如白细胞计数、血培养等）指导治疗。
▌2、内镜检查
上消化道内镜：直接检视食管、胃、十二指肠等器官腔道，确定出血位置、性质和程度，还可组织活检明确病因；
下消化道内镜：如结肠镜，可检查结肠和直肠病变，发现出血点并进行相应处理。
▌3、影像学检查
①CT血管造影：注射造影剂后进行计算机断层扫描，定位出血源，尤其适用于出血部位不明确的情况；
②核素扫描：通过静脉注射放射性核素，检测出血部位，但定位准确性相对有限；
③超声检查：经皮腹部超声可显示血液积聚，超声内镜能提供局部详细信息，对胃底静脉曲张、肠道肿瘤等情况有诊断价值。
四、消化道出血的治疗药物[1,2,4]
▌1、抑酸药物
①质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑等，强效抑制胃酸，促进溃疡愈合（如消化性溃疡出血）。用法：静脉注射或口服，需尽早使用。
②H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁等。抑制胃酸分泌，用于轻度出血或预防再出血。
▌2、胃黏膜保护剂
如硫糖铝可以覆盖溃疡面，形成保护膜；胶体果胶铋促进黏液分泌，增强黏膜屏障。
▌3、止血药物
①局部止血药。
凝血酶：直接促进血液凝固，用于局部喷洒（如胃内出血）。
去甲肾上腺素：收缩血管，常以冰盐水稀释后胃内灌注（如胃黏膜出血）。
②全身止血药
垂体后叶素：收缩内脏血管，减少门静脉血流（用于食管胃底静脉曲张出血）。
生长抑素及其类似物（如奥曲肽、兰瑞肽）：抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血流（静脉曲张或溃疡出血）。
氨甲苯酸：抑制纤维蛋白溶解，适用于纤溶亢进性出血（需谨慎使用）。
处方挑战：这个处方问题出在哪？
患者信息：女，78岁
临床诊断：食管静脉曲张出血
处方用药:
生长抑素注射液 0.75mg bid 静脉注射
答案
点击下方空白处获得答案
分析：给药途径不适宜。由于生长抑素的半衰期仅3～5分钟，因此，生长抑素必须持续静脉给药。故给药途径不适宜。生长抑素注射液首剂250μg缓慢静脉注射作为负荷剂量后，并立即以250μg/h持续静脉泵入，且更换药物的时间间隔最好不超过3分钟；或可换用奥曲肽持续静脉泵入或皮下给药。
▌4、血管收缩剂
特利加压素：选择性收缩内脏血管，用于食管胃底静脉曲张出血（比垂体后叶素副作用少）。
▌5、其他药物
抗生素：如阿莫西林+克拉霉素（用于幽门螺杆菌感染相关溃疡出血）。
血容量补充剂：如晶体液（生理盐水）、胶体液（羟乙基淀粉），用于纠正低血容量。
抗炎与免疫抑制药：炎症性肠病（如溃疡性结肠炎）引起的出血常用5-氨基水杨酸类（美沙拉嗪）、糖皮质激素（如泼尼松）、免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）等。
五、非药物治疗手段[2,4,7,8]
▌1、内镜治疗
①内镜下止血技术。对于急性非静脉曲张性上消化道出血，内镜下止血是常用的有效手段。比如使用止血夹、钛夹等器械对出血点进行夹闭，或者通过注射肾上腺素、组织胶等达到止血目的。
②内镜下缝合技术。一些复杂的消化道出血情况，如胃或十二指肠溃疡合并肠壁穿孔引发的出血，或者肿瘤引起的难以控制的大面积出血，可考虑行内镜下缝合术。该治疗能直接对破损的消化道壁进行缝合，有效止血的同时，修复消化道的完整性。
▌2、介入治疗
经导管动脉介入止血术。在血管造影引导下，将导管引入到负责胃肠供血的动脉中，找到出血的血管后，经导管向血管内注入栓塞物质阻断血流，以达到止血目的。临床上常用于消化道肿瘤出血、消化道血管畸形破裂出血以及消化道外伤后动脉破裂出血等情况。
▌3、手术治疗
①胃大部切除术。在某些情况下，如胃溃疡合并大出血，经过积极的内科治疗及内镜治疗后仍无法有效止血或者短时间内反复出血，可考虑进行胃大部切除术。
②选择性肠段切除术。对于小肠或其他肠段的病变引起的严重出血，如小肠肿瘤、小肠血管畸形等经其他方法无法有效止血时，可考虑切除病变的肠段，达到止血目的。
六、注意事项
恢复期需定期监测症状（如黑便、头晕）及实验室指标（血常规、凝血功能）；
出血停止后需严格遵循饮食过渡原则（禁食→冷流质→半流质→软食）；
避免粗糙、过热、辛辣及产气食物，纠正暴饮暴食、过度节食等不良习惯；同时戒烟限酒，避免腹内压增高（如用力排便）；
及时停用或调整非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗凝/抗血小板药物（如华法林、氯吡格雷），权衡出血与血栓风险。
参考文献：
[1]周长宏.消化道出血的鉴别诊断与治疗[M].中国医药科技出版社,2011.
[2]中国医师协会急诊医师分会等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020版)[J]. 中华急诊医学杂志,2021,30(1):15-24.
[3]丁进. 肝硬化并发门静脉高压性出血诊疗手册[M]. 辽宁科学技术出版社,2020.
[4]中华医学会消化内镜学分会结直肠学组中国医师协会消化医师分会结直肠学组国家消化系统疾病临床医学研究中心.下消化道出血诊治指南(2020)[J].中华消化内镜杂志 2020年37卷10期, 685-695页, ISTIC PKU CSCD, 2021.
[5]李泗云等. 急性上消化道出血的临床诊治进展[J]. 临床医学进展,2024,14(8):1674-1680.
[6]姜泊.胃肠病学.北京：人民卫生出版社，2015
[7]邱嘉裕等. 2021年美国胃肠病学会上消化道溃疡出血管理指南解读[J]. 中国全科医学,2021,24(36):6.
[8]中华医学会儿科学分会等. 中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2024)[J]. 中华儿科杂志,2024,62(7):596-606.
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本文来源：医学界消化肝病频道
责任编辑：叶子
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